Trombose venosa cerebral, você já ouviu falar sobre essa doença?

A trombose venosa cerebral corresponde a 0,5 a 1% de todos os acidentes vasculares cerebrais. É uma doença rara e grave que afeta cerca de 5 pessoas em cada 1 milhão por ano. É mais comum em indivíduos jovens (idade média entre 25-40 anos). As mulheres são mais afetadas, pois são mais expostas a alguns fatores de risco como uso de anticoncepcionais, reposição hormonal, gestação e puerpério.

Os sistema venoso cerebral é constituído por vasos superficiais e profundos e os principais, mais calibrosos, são chamados de seios venosos durais.
Os mecanismos que desencadeiam a trombose venosa cerebral são os mesmos que podem desencadear uma trombose venosa em outras partes do corpo como nas pernas.

São 3 mecanismos principais:

1) fatores que fazem com que fluxo sanguíneo na veia fique lento (ex. obstruções ou compressões);
2) mudanças na composição do sangue (ex. desidratação, aumento de componentes que favorecem a coagulação);
3) alterações na parede do vaso (ex. lesões cirúrgicas ou por um traumatismo cranioencefálico).
Esses três fatores juntos são denominados de Tríade de Virchow.

Quais são os fatores predisponentes para a trombose venosa cerebral?

Existem os fatores transitórios ou reversíveis como: uso de anticoncepcionais orais, medicamentos como corticóides, desidratação, gravidez e puerpério.
Existem também fatores genéticos protrombóticos como as trombofilias que são doenças que aumentam a propriedade de coagulação do sangue como a deficiência de antitrombina III, proteína C e proteína S, fator V Leiden positivo, hiperhomocisteinemia e outras.
Outras causas incomuns são o câncer e infecções em estruturas próximas aos seios venosos cerebrais como ouvido, seios paranasais (sinusites), boca, face e pescoço.

E o anticoncepcional, qual a relação dele com a trombose?

O risco absoluto de tromboembolismo venoso (trombose de veias de membros inferiores e superiores e embolia pulmonar) em não usuárias de anticoncepcionais depende da idade (em menores de 30 anos é de 1 a 2 casos/10.000 mulheres). O uso de formulações contendo doses baixas de estrogênios confere um risco de tromboembolismo venoso 2 a 4 vezes maior quando comparado ao risco de mulheres não usuárias (2 a 4 casos/10.000 mulheres). Observou-se ainda que o risco é maior no primeiro ano de uso do contraceptivo e que depende também do tipo de progestágeno usado na associação. (Fonte: FEBRASGO)
Já para a trombose venosa cerebral os estudos disponíveis apontam um risco 5,5 vezes maior associado ao uso de anticoncepcional oral em comparação à população de mulheres que não usam. O risco aumenta se a paciente é portadora de trombofilia.

Quais são os sintomas da trombose venosa cerebral?

Existem dois grupos principais de sintomas:

1) Sintomas associados ao aumento da pressão intracraniana (causada pela dificuldade de drenagem do sangue através das veias obstruídas):
-dor de cabeça (presente em 90% dos pacientes). Geralmente, é uma dor de cabeça difusa que piora progressivamente ao longo dos dias ou semanas. A minoria dos pacientes pode apresentar uma dor de cabeça súbita e muito intensa que é percebida como a pior dor de cabeça da vida como uma “trovoada”. Dor de cabeça semelhante à enxaqueca também pode ser relatada por alguns pacientes;
-visão dupla;
-borramento visual ou visão embaçada.

2) Sintomas associados a lesões cerebrais por isquemia ou hemorragia secundárias à trombose venosa:
-fraqueza em um dos lados do corpo (hemiparesia);
-dificuldade para falar ou fala embolada (afasia e disartria);
-dificuldade para enxergar uma parte do campovisual lateral (hemianopsia);
-Confusão mental;
-Rebaixamento do nível de consciência até o coma;
-Crises convulsivas.

Como é feito o diagnóstico da trombose venosa cerebral?

O diagnóstico muitas vezes é difícil e são necessários exames de imagem para detectar a obstrução venosa cerebral.
A Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética Nuclear de encéfalo são exames que podem detectar alterações compatíveis com trombose. Em alguns casos, é possível visualizar o trombo ou alterações cerebrais como infartos (isquemias) ou hemorragias que são complicações secundárias à trombose. Técnicas especiais de Tomografia e Ressonância como angiotomografia e angioressonância venosas cerebrais permitem a visualização das veias e até a reconstrução bidimensional desses vasos facilitando a identificação do trombo pela ausência de fluxo sanguíneo. O uso do contraste nesses exames aumenta a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico.
Em alguns casos, é necessário lançar mão de um exame mais invasivo denominado arteriografia cerebral que permite a visualização do fluxo sanguíneo cerebral em tempo real através da injeção de contraste.
Exames de sangue também são necessários para acompanhamento e definição da causa, especialmente para a investigação de trombofilias.

Qual é o tratamento?

O principal tratamento da trombose consiste no uso de anticoagulantes, cuja função é impedir que haja progressão do trombo e facilitam a recanalização do vaso obstruído.
Na maioria dos casos, é iniciado um anticoagulante injetável subcutâneo no hospital (heparina) e, posteriormente, um anticoagulante oral em comprimidos (varfarina). Esse tratamento é mantido por cerca de 6 a 12 meses a depender de cada caso.
Pacientes com quadros mais graves podem necessitar de uso de anticoagulante venoso. Raramente, em casos selecionados, quando há um quadro neurológico muito grave e há piora a despeito da otimização do tratamento clínico podem-se indicar tratamentos invasivos que visam remover o trombo, porém esses procedimentos são muito arriscados e realizados apenas em situações muito críticas em que foram esgotadas todas as possibilidades de tratamento.
Alguns pacientes necessitam também de medicamentos para crise convulsiva, analgésicos para dor de cabeça e reabilitação quando apresentam déficits neurológicos.

É ideal o acompanhamento em conjunto de um neurologista e um hematologista. O hematologista ajuda na investigação e tratamento de trombofilias e também pode acompanhar o tratamento da trombose com o anticoagulante oral (varfarina). Esse tratamento demanda ajustes periódicos da dose de varfarina a depender do resultado de um exame da coagulação sanguínea chamado de RNI. Para que o tratamento seja adequado, o valor do RNI deve ser mantido entre 2 e 3. A dieta também deve ser controlada porque o efeito da varfarina pode diminuir se o paciente ingerir alimentos ricos em vitamina K (principalmente hortaliças de cor verde escura).

Como é a resposta ao tratamento?

A recanalização que consiste na desobstrução da veia ou do seio venoso ocorre em cerca de 85% dos casos. A maioria dos pacientes recupera-se completamente, porém há estudos que relatam taxas de mortalidade entre 8,4 e 9,4% e o percentual de pacientes dependentes devido a sequelas neurológicas varia entre 9,7 a 28%.

As figuras a seguir demonstram a anatomia de algumas veias e seios venosos cerebrais e imagens de Ressonância Magnética de um paciente com trombose venosa cerebral antes e após o tratamento.

Anatomia de alguns seios venosos e veias cerebrais – corte sagital (corte em perfil)

Anatomia de alguns seios venosos e veias cerebrais – corte sagital (corte em perfil)

 

Ressonância Magnética sem contraste de um paciente internado com dor de cabeça e crise convulsiva – as setas amarelas apontam para um grande trombo no interior do seio sagital superior

Ressonância Magnética sem contraste de um paciente internado com dor de cabeça e crise convulsiva – as setas amarelas apontam para um grande trombo no interior do seio sagital superior

 

Ressonância Magnética sem contraste – mesmo paciente 6 meses após o tratamento com anticoagulante - as setas amarelas apontam para o seio sagital superior completamente livre de trombos, aqui o seio sagital superior está pret

Ressonância Magnética sem contraste – mesmo paciente 6 meses após o tratamento com anticoagulante – as setas amarelas apontam para o seio sagital superior completamente livre de trombos, aqui o seio sagital superior está preto

 

Ressonância Magnética com contraste – mesmo paciente 6 meses após o tratamento com anticoagulante - as setas amarelas apontam para o seio sagital superior preenchido por sangue com o contraste que aparece branco – O paciente está curado!

Ressonância Magnética com contraste – mesmo paciente 6 meses após o tratamento com anticoagulante – as setas amarelas apontam para o seio sagital superior preenchido por sangue com o contraste que aparece branco – O paciente está curado!

Por: Dra. Fernanda Ferraz

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